28.09.2022

Терапевтические исключения на Олимпийских играх

В русском околоспортивном интернете становится доброй традицией обсуждать перед зимней Олимпиадой, кто с какими справками, разрешающими приём запрещённых лекарств, туда поедет и медали какой пробы завернёт в эти справки. Предлагаю сделать обсуждение более предметным и посчитать сколько «справок» в действительности оформлялось на играх за последние годы.


По данным отчётов независимых наблюдателей WADA

После каждой олимпиады комиссия наблюдателей всемирного антидопингового агентства публикует отчёты1, в которых есть информация по результатам тестирования и по терапевтическим исключениям. Если ежегодные отчёты WADA со статистикой допинг-тестов и нарушений представляют собой громоздкие таблицы, в которых непросто разобраться, то олимпиадные документы написаны обычным человеческим языком. Все данные по ТИ с 2002 по 2020 я собрал вместе, но для понимания этих цифр желательно знать историю терапевтических исключений за последние двадцать-тридцать лет. Не знаю, будет ли вам полезен в хозяйстве этот материал, но возможно покажется интересным

В документах РУСАДА2 принято обозначение «Терапевтическое использование», но «терапевтическое исключение» уже вошло в обиход и стало привычным, я буду использовать его.

Хотя само понятие и название терапевтического исключения (ТИ или TUE — Therapeutic Use Exemption) появилось в 20013, вопросы о легальном применении лекарств, запрещённых как допинг, возникали и раньше. Начало массовому олимпийскому допинг-контролю было положено в 1972 на играх в Мюнхене, когда было проведено более двух тысяч тестов. Единственными запрещёнными веществами на тот момент считались стимуляторы и наркотики. В 1976 к ним добавились анаболические стероиды, и вряд ли кто-то из спортсменов мог просить разрешения на использование этих препаратов в качестве легального лечения. Впрочем, некоторые стимуляторы, такие как эфедрин, использовались в лечении астмы, и в 1972 американский пловец Рик Демонт4 безуспешно пытался вернуть олимпийскую золотую медаль, которую у него отобрали за положительный допинг-тест. Сам спортсмен считал, что имел полное право употреблять лекарство с разрешения своей национальной спортивной федерации. Я не нашёл подробностей этой истории и не знаю, почему американская делегация не попыталась или не смогла опротестовать дисквалификацию, но МОК своего решения не изменил56. Парню было на тот момент всего шестнадцать лет, лекарство он принимал с самого детства по назначению врача, и дисквалификация сразу после золотого дебюта на Олимпиаде была тяжелым ударом, конечно.


Рик Демонт после победы в финальном заплыве и после известия о дисквалификации
(с)источники фото: Wikipedia и www.imago-images.com

К началу 80х, когда в список добавились диуретики, бета-блокаторы и глюкортикостероиды (ГКС), стало ясно что таких проблем станет больше, потому что эти лекарства широко использовались в лечении заболеваний и применялись многими спортсменами. Но в течение десятилетия какой-то общепринятой процедуры для получения разрешений ещё не было, а каждый запрос рассматривался отдельно. Формально старт концепции терапевтических исключений был дан перед играми 1992, когда Медицинская консультативная комиссия Международного олимпийского комитета разработала принципы использования ТИ. В несколько модифицированном виде они действуют и сейчас. Для получения разрешения на запрещённый препарат спортсмен должен иметь подтвержденный диагноз, должна отутствовать разрешённая альтернатива запрашиваемому препарату, а приём лекарства не должен давать спортсмену нечестного преимущества над соперниками.

Создав работающий механизм получения разрешений, МОК никак не пропагандировал такую возможность, причем делалось это сознательно. Руководство комитета считало, что излишняя осведомлённость спортсменов может стать соблазном использовать лекарства без реальной медицинской необходимости, а с целью подкачаться допингом. Спортивные чиновники не первыми придумали взять на вооружение принцип «Безопасность через неясность» (Security through obscurity) но очевидно, что такая ситуация не могла устроить ни самих спортсменов, ни медиков. В 1999 антидопинговые службы Олимпийского комитета были выделены в отдельную структуру, на свет появилось WADA — Международное антидопинговое агентство. WADA с самого начала кроме прочего поставило целью сделать процедуру получения разрешений более понятной и прозрачной. Для этого был разработан международный стандарт терапевтических исключений (ISTUE)7, сами принципы получения ТИ и правила оформления разрешений подробно объяснялись в официальных документах агентства. И с тех пор жизнь спортсменов-диабетиков, астматиков и обладателей остальных диагнозов стала меняться к лучшему. Раз уж в зимних видах спорта именно астма и лекарства от неё интересует нас сильнее всего, то посмотрим на историю ТИ под этим углом.

В списке запрещённых препаратов ß-2-агонисты появились начиная с самой первой версии документа WADA. До 20048 включительно для форматерола, сальбутамола, сальметерола и тербуталина делалось исключение, разрешающее их использование в виде ингаляций для лечения астмы. Спортсмены употребляющие эти лекарства в терапевтических дозах не обязаны были оформлять ТИ, а должны были следовать протоколу предварительного информирования, то есть заявить о том, что они употребляют. Разрешение не получалось автоматически, но большая часть запросов удовлетворялась С 20059 по 2008 протокол превратился в упрощённое или сокращённое ТИ (aTUE abbreviated Therapeutic Use Exemption). Такие сокращённые ТИ не попадали в общую статистику терапевтических исключений, а учитывались отдельно. В 200910 для этой группы лекарств уже требовалось полноценное ТИ, в 2010 опять всего лишь декларирование употребления, а в 201111 сальбутамол и сальматерол разрешили принимать в терапевтической дозировке без уведомлений и оформления каких-либо документов. В 201212 суета закончилась, в список добавился форматерол, и такой набор разрешенных лекарств от астмы сохранился по сей день13.

Перед играми 2002 в Солт-Лейк-Сити ß-2-агонисты были единственной группой препаратов, употребление которых надо было декларировать. 130 атлетов получили разрешение, что составляло 5% от общего числа участников. Эти спортсмены завоевали 28 индивидуальных медалей и 15 наград в командых видах14. Наверное поставили рекорд по медалям у «астматиков», хотя трудно сказать наверняка. В 2004 спортсмены-астматики опять должны были следовать протколу предварительного информирования15. Информации по точному количеству ТИ в Афинах я, к сожалению, нигде не нашёл, здесь пока единственное белое пятно.


Количество выданных разрешений на ß-2-агонисты в 1998 и 2002

В русскоязычном околоспортивном интернете существует миф, что в Турине ТИ были запрещены16. Неколько раз видел комментарии разоблачителей норвежской астмы, утверждающих что в 2006 запретили пользоваться справками, поэтому норвежцы увезли так мало медалей с той Олимпиады. Общее количество ТИ версию о «запрете» как-бы подтверждает, но даже два полученных разрешения из четырёх запрошенных это всё же не совсем ноль. В документах WADA опубликованных к играм17 ничего не говорится о запрещении. И самое главное, при малом количестве обычных разрешений, сокращённых ТИ опять было трехзначное число. Только по лекарствам от астмы было 208 запросов, из которых одобрено 193. Игры в Турине примечательны ещё тем, что там в отчётах18 о результатах допинг-тестов можно посмотреть сколько положительных результатов анализа было прикрыто aTUE: 33 теста были оставлены без санкций. Сейчас трудно сказать сколько из этих тридцати было по ß-2-агонистам, а сколько по ГКС (еще одна категория препаратов, которая в 2006 разрешалась aTUE), однако в любом случае это очень много по сравнению с сегодняшним днём, когда превышение сальбутамола не находят практически ни у кого.


Результаты допинг-контроля на ОИ-2006

В 2008 для летних игр в Пекине в отчёте указано совершенно невероятное количество aTUE по ß-2-агонистам: 781 разрешение на 813 запроса19. Даже если считать, что большая часть была учтена автоматически в компьютерной системе на основании данных с предыдущих олимпиад, это всё равно слишком много. Наверное именно такое количество запрашиваемых, пусть и по упрощённой схеме, разрешений, плюс понимание реальной распространенности астмы среди атлетов, привело к изменениям в следующие годы.

Есть определённая ирония в том, что в качестве примера неудачной для «норвежских астматиков» олимпиады, противники этих астматиков упоминают Турин, где задокументировано максимальное число положительных допинг-тестов, за которые спортсменам ничего не было из-за оформленных разрешений. И что в предверии зимней китайской олимпиады ободряют друг друга слухами про какие-то китайские ограничения ТИ и даже запрет на ввоз лекарств, хотя четырнадцать лет назад на предыдущих играх там ничего подобного и близко не было. Кроме того на летних играх в Пекине суровые китайские антидопинговые службы куда-то «потеряли» 300 допинг-проб на ЭПО. Пробы потом нашлись20, но осадок остался. Справедливости ради, сами китайцы сейчас действительно делают своим китайским спортсменам очень мало разрешений, буквально единицы в год.

Ситуация с ТИ резко меняется в Ванкувере21, когда лекарства от астмы прежде чем окончательно разрешить сначала наоборот чуть построже запретили. Оформление aTUE отменяют, участникам ОИ-2010 пришлось впервые делать нормальные терапевтические исключения на ß-2-агонисты, а игры стали рекордными по количеству ТИ как раз за счет лекарств от астмы. Самое загадочное, что в статистике эти разрешения совсем не засветились. Единственное объяснение я вижу в том, что проверяли эти лекарства всё равно учитывая только концентрацию вещества выходящую за рекомендуемую границу, поэтому у тех, кто принимал их в терапевтических дозах, анализ ничего не показал, как и сейчас не показывает.

После лондонской Олимпиады 201222 прослеживается тенденция если не к снижению числа запросов на ТИ, то к уменьшению положительных тестов прикрытых ТИ. Наверное это может говорить о том, что справки теперь делаются в основном на те самые исключительные случаи, когда что-то заболело, опухло, растянулось — врач назначает лекарство, а спортсмен оформляет разрешение на короткий курс. Лекарства от астмы, а их некоторые спорстмены вынуждены принимать всю жизнь, сейчас имеют разрешённые дозировки, поэтому с одной стороны всем атлетам (здоровым и больным) нет необходимости получать на них особое разрешение, хотя кто-то до сих пор получает. И с другой стороны эти препараты теперь почти не светятся в анализах, потому что разрешённой дозы реально всем хватает. Практически все запросы поступающие от спортсменов накануне или во время игр удовлетворяются. В 201423 из семи запросов, не получивших одобрения, шесть касались лекарств, на которые не требовалось ТИ, а одно заявление было отозвано самим спортсменом.

На ОИ-201624 было одобрено 52 разрешения из 67 заявок. Все отклонённые запросы завернули из-за того, что на запрашиваемое лекарство и так не требовалось разрешение. Основная часть ТИ касалась глюкокортикоидов. Половина из 28 положительных допинг-тестов была оставлена без санкций из-за наличия действующего разрешения


Результаты допинг-контроля на ОИ-2016

На Зимних играх 201825 в Корее 37 участников из 2922 были с действующими ТИ. По 11 на ГКС и стимуляторы, по 5 на диуретики и ß-2-агонисты, три на инсулин, одно на наркотические препараты и два на внутривенные иньекции. Из 15 положительных тестов 6 оказались прикрыты разрешениями на амфетамин и преднизон (глюкокортикоид). У лыжников и биатлонистов анализы не обнаружили никаких запрещенных веществ, вообще из 15 тестов на циклические виды пришлось только два у конькобежцев.


Результаты допинг-контроля на ОИ-2018

На последней летней Олимпиаде в Токио26 у 96 участников имелось одобренное ранее ТИ и ещё 14 новых было оформлено непосредственно к играм. Было протестировано более четырех тысяч спортсменов, десять анализов дали положительный результат, для одного из них нашлась справка. Вся статистика разрешений, результатов анализов и нарушений касается по всем олимпиадам только самого периода от открытия до закрытия игр. В таблицу не попали те дисквалификации и лишения олимпийских титулов, которые случились позже, после положительных допинг-тестов на других соревнованиях.

Какая вероятность у спортсмена со справкой проскочить мимо допинг-контроля на Олимпиаде? Наличие или отстуствие разрешения на терапевтическое использование не влияет на частоту прохождения тестов. У топовых спортсменов вообще мало шансов избежать контроля на Олимпиаде, потому что во многих видах (в лыжах, в биатлоне и пр.) регламент требует проверки первых четырёх или пяти финишеров в каждом соревновании, плюс ещё от двух до четырёх участников забега по жребию. Кроме того проводится и внесоревновательное тестирование. Например, в Ванкувере21 16 из 18 медалистов в лыжных гонках (индивидуальные виды) и 15 из 24 медалистов в биатлоне имели внесоревновательный контроль ещё до того, как им пришлось проходить его после своих забегов. За всё время проведения игр тестирование проходят от трети до половины всех участников.

Помогают ли терапевтические исключения завоевать медаль на Олимпиаде? Если коротко — да, помогают. Потому что спортсмен с серьёзным диагнозом без необходимых лекарств будет испытывать затруднения не только в элитном спорте, а вообще в жизни. И если забрать у него лекарство, то конечно он медаль не получит, да и просто на Олимпиаду не попадёт. Правильнее ставить вопрос по-другому: имеют ли спортсмены с диагнозами и соответственно разрешениями на приём лекарств статистически больше шансов на успех? Получают ли они несправедливое преимущество над здоровыми спортсменами? На этот счёт было опубликовано исследование27 по результатам пяти олимпиад с 2010 по 2018. Поскольку именно начиная с ОИ-2010 антидопинговые правила в части ТИ приняли тот вид, который они имеют по сей день, а запросов по астме каждый год все меньше, то я считаю эти результаты вполне отражают текущую ситуацию.


Количество разрешений полученных спортсменами в индивидуальных видах на играх 2010-2018

Проанализировав количество завоёванных медалей в индивидуальных видах спортсменами со справками и их здоровыми соперниками, авторы пришли к выводу, что нет статистически значимой связи между наличием ТИ и повышением вероятности попасть в призы. Если посмотреть на данные в таблицах, то можно заметить, что доля «тишников» среди медалистов всё же чуть побольше чем в среднем среди всех спортсменов. Но исследователи предлагают измерять эти доли в группах, учитывая размеры и материальные возможности сборных команд. Смысл здесь в том, чтобы сравнивать норвежских или шведских лыжников с их соперниками из России и США, а не с монгольскими или африканскими коллегами, которые может быть по разным причинам оформляют меньше ТИ, но очевидно, что для них это не основное препятствие на пути к медалям. И если смотреть в таких группах, где учитываются только атлеты крупных команд, то доли больных и здоровых среди медалистов уже пропорциональны. То есть процент астматиков или аллергиков среди призёров столько же, сколько их доля в общем количестве.

Статья интересна ещё тем, что в ней можно посмотреть сколько всего спортсменов с ТИ участвует в Олимпиадах и в каких видах оформляется больше разрешений. Видно, что в биатлоне и беговых лыжах количество разрешений было гораздо больше чем в остальных дисциплинах, хотя основной вклад здесь наверняка ОИ-2010, когда на лекарства от астмы ещё требовалось обязательное ТИ. Если, глядя на эти цифры, все ещё хочется свалить все медали на липовых норвежцев-астматиков в кросс-кантри и биатлоне, то придется делать большую натяжку, потому что тогда совсем не останется медалей на горнолыжников, велосипедистов, легкоатлетов, пловцов, гимнастов… то есть все остальные спортсмены себе зря справки рисуют.


В каких индивидуальных видах спорта получали ТИ на играх 2010-2018

Results During the Games from 2010 to 2018, there were 20 139 ACs and 2062 medals awarded. Athletes competed with a TUE in 0.9% (181/20 139) of ACs. There were 21/2062 medals won by athletes with a TUE. The RR for winning a medal with a TUE was 1.13 (95% CI: 0.73 to 1.65; p=0.54), and the RR adj was 1.07 (95% CI: 0.69 to 1.56; p=0.73).
Conclusion The number of athletes competing with valid TUEs at Games is <1%. Our results suggested that there is no meaningful association between being granted a TUE and the likelihood of winning a medal.

Можно по-разному осмысливать эти результаты, но я считаю, что примерно равная доля чемпионов среди здоровых и не совсем здоровых спорстменов — это хороший знак. И с точки зрения болельщика, который переживает за своих здоровых любимцев; и с точки зрения родителей, которые обдумывают, есть ли у ребёнка переспективы в спорте при наличии такого диагноза. Видно что сейчас перспективы есть.

Будьте здоровы, занимайтесь спортом и успехов на соревнованиях!

1 Отчёты независимых обозревателей на сайте WADA www.wada-ama.org
2 Российское антидопинговое агентство РУСАДА rusada.ru/documents
3 K.Fitch «Therapeutic use exemptions (TUEs) at the Olympic Games 1992-2012» pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23591601
4 Rick DeMont. Wikipedia (en)
5 N.Amdur «Of Gold and Drugs» The New York Times
6 C.A.Frazier «Asthma, Ephedrine, and Olympic Eligibility» JAMA Dec 27, 1976-Vol 236 №26
7 Международный стандарт ТИ (ISTUE) www.wada-ama.org/en/resources/world-anti-doping-program/international-standard-therapeutic-use-exemptions-istue
8 WADA Prohibited List 2004 www.wada-ama.org
9 WADA Prohibited List 2005 www.wada-ama.org
10 WADA Prohibited List 2009 www.wada-ama.org
11 WADA Prohibited List 2011 www.wada-ama.org
12 WADA Prohibited List 2012 www.wada-ama.org
13 WADA Prohibited List 2022 www.wada-ama.org
14 Report of the independent observers 2002 www.wada-ama.org
15 Report of the independent observers 2004 www.wada-ama.org
16 Слухи о запрете ТИ на ОИ-2006 Паблик «Лыжные гонки» в ВК
17 WADA Play True 2006 https://nadomalta.org
18 Report of the independent observers 2006 www.wada-ama.org
19 Report of the independent observers 2008 www.wada-ama.org
20 Addendum to the Report 2008 www.wada-ama.org
21 Report of the independent observers 2010 www.wada-ama.org
22 Report of the independent observers 2012 www.wada-ama.org
23 Report of the independent observers 2014 www.wada-ama.org
24 Report of the independent observers 2016 www.wada-ama.org
25 Report of the independent observers 2018 www.wada-ama.org
26 Report of the independent observers 2020 www.wada-ama.org
27 A.Vernec, D.Healy «Prevalence of therapeutic use exemptions at the Olympic Games and association with medals: an analysis of data from 2010 to 2018» dx.doi.org/10.1136/bjsports-2020-102028

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *